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Accouchement - Positions de travail
Installation de la parturiente et postures pendant le travail Bernadette DE GASQUET Les documents historiques ou ethnologiques que nous possédons nous permettent de dégager quelques grandes généralités quant au comportement des femmes au moment de l'accouchement avant l'apparition du forceps. Au-delà des rituels, variables en fonction des composantes culturelles ou religieuses, nous retrouvons des constantes remarquables. La mobilité est quasi universelle, surtout pendant le travail. On ne retrouve jamais décrite la position de lithotomie, ni la position assise adossée, bassin rétroversé... qui sont les deux positions privilégiées dans nos salles d'accouchement ! Beaucoup de balancements, soit en quadrupédie, soit à genoux, assise penchée en avant ou accroupie sont retrouvés. Les positions asymétriques sont fréquentes. On remarque souvent une aide, un soutien physique dans ces positionnements. C'est le plus souvent une femme, parfois deux, parfois un homme, qui permettent une suspension, ou qui aident à l'étirement. On peut noter la recherche constante d'étirement, quelle que soit la position et la notion de serrage en ceinture, très différente de l'expression qui s'exerce du haut vers le bas. Influence de la technologie C'est de l'apparition des forceps que date la position lithotomique. On peut penser que sa généralisation a généré par elle-même le recours plus fréquent aux extractions, justifiant ainsi une posture favorable à l'intervention. Ce type de biais sera souvent retrouvé en obstétrique... Plus récemment, les progrès technologiques ont entraîné dans un premier temps l'immobilité quasi rigide de la femme. Les premiers monitorings ne permettaient pas les mouvements maternels, et les premières péridurales " paralysaient " le bas du corps de la parturiente, tandis que l'ensemble du dispositif de sécurité la ficelait sur la table. Rares étaient, il y a dix ans les accouchements physiologiques. Il fallait la plupart du temps accélérer, assez fréquemment faire une manoeuvre d'extraction, de l'expression et systématiquement une poussée bloquée, sans réflexe expulsif. L'épisiotomie a été la règle pendant de longues années. On peut dire que les progrès technologiques ont fait pendant un temps reculer la physiologie, pour assurer la sécurité d'accouchements considérés comme potentiellement pathologiques. Le tournant actuel Alors que les outils sont devenus extrêmement performants, il semble s'amorcer une tendance à remettre la technologie au service de la physiologie. Les tables d'accouchements les plus modernes mettent l'accent sur les possibilités de mobilité ; les réflexions sur les "chambre de naissance", les "salles nature", les accessoires de type baignoires, estrades, ballons, sièges, sont dans la plupart des projets de maternité. Le nombre de congrès, de journées de formation, de mémoires d'élèves sages femmes sur les positions d'accouchement révèle le mouvement actuel. Les péridurales de plus en plus modulables, les monitoring de plus en plus sensibles permettent de libérer les mouvements maternels, et d'alléger les perfusions de remplissage ou d'ocytociques. L'épisiotomie systématique est remise en question. Il ne reste plus qu'à changer l'image de la femme couchée et attachée qui est aujourd'hui la représentation inscrite dans la tête des futures mamans... Il faut revaloriser le rôle de la mère, lui redonner la confiance et les capacités de son corps à travers une préparation et un accompagnement autre que seulement scientifique. Aujourd'hui il devient possible d'allier surveillance, sécurité, analgésie et respect de la physiologie. Propositions Il ne s'agit pas ici de donner un modèle mais de rappeler quelques principes mécaniques, afin de donner des idées aux mères et à ceux qui les accompagnent, quel que soit le cadre, et en particulier sur des tables d'accouchement classiques. Le travail Permettre et faciliter la mobilité maternelle Si le meilleur traitement de la MAP reste à ce jour le repos, et la position horizontale, il parait contradictoire de se coucher pour favoriser le travail ! Pour illustration de l'intérêt des changements de position, on peut citer la quasi constante accélération de dilatation lors de la pose de la péridurale, avant même que l'analgésie ait pu agir. Le changement de position (assise penchée en avant ou sur le côté dos rond) suffit à influencer la dynamique. La déambulation Il a été montré que la déambulation permettait d'accélérer le travail sans augmenter la fréquence des contractions, ce qui est appréciable pour le bébé et fondamental pour la mère. En effet si les contractions sont très rapprochées, elles sont beaucoup plus difficiles à supporter. Ceci entraîne généralement la demande de péridurale, laquelle conduit à l'immobilisation, dans un cercle vicieux. Les nouvelles possibilités offertes par les péridurales ambulatoires permettent de se passer d'ocytocine, la mobilisation assurant l'efficacité des contractions. D'une manière générale le tandem travail spontané et déambulation assure une durée de travail plus brève que le tandem péridurale - ocytocine. Les limites à la verticalité Outre les risques de procidence du cordon et les blocs moteurs, la verticalité n'est pas toujours supportable pour la parturiente. Très spontanément, beaucoup de celles qui déambulent se penchent en avant au moment des contractions. En effet la pression sur le périnée peut être trop forte si le bébé est bas. Au contraire, d'autres, et surtout si le bébé est haut, chercheront à s'accroupir ou à se verticaliser (debout ou à genoux par exemple) au moment des contractions, quitte à se reposer assises ou à quatre pattes entre deux contractions. Si les contractions sont très intenses et rapprochées, elles seront peut être plus "prostrées", gardant leur énergie pour surmonter la violence du travail et retrouver tant bien que mal leur souffle... Même si elle parait dans un modèle théorique le moyen idéal de faire descendre le bébé, la verticalisation ne saurait être imposée, et il ne faudrait pas retomber dans l'autoritarisme qui a couché les femmes sur le dos, puis sur le côté gauche (bien que certaines s'en trouvent très mal) pour en arriver aujourd'hui à les verticaliser systématiquement. Nécessité d'un réapprentissage On pourrait en conclure qu'il suffit de laisser les femmes libres. Ce n'est pas si simple. Il est difficile de savoir instinctivement ce qu'on voudrait faire alors que l'instinct a été réprimé dans toute notre éducation et notre vie sociale, et dans un moment ou tout est nouveau, y compris l'environnement. L'image inconsciemment intégrée par les femmes occidentales est celle de la passivité, de la position couchée pour le travail et gynécologique pour la naissance. Il faut souvent avoir préparé les choses au cours de la grossesse, avoir familiarisé les femmes avec les lieux, le matériel, les possibles. Il faut aussi soutenir les mères, et leur donner des éléments de mobilité : des prétextes, (aller prendre un bain), des accessoires (le ballon, un siège bas, une barre), ou, mieux encore, le soutien physique (s'accrocher ou être soutenue par le père par ex). On peut en effet noter la fréquence des accessoires ou des aides dans les images traditionnelles. Ne pas créer d'obstacle mécanique Les trois détroits à franchir ont des axes respectivement opposés. Le bébé va devoir s'adapter et modifier sa trajectoire. Mais la mère peut aussi participer à cette adaptation par sa mobilité, dans la mesure ou elle entraîne la mobilité du bassin, à la fois par rapport à la colonne vertébrale et donc l'axe d'engagement, puis dans les rapports des différents os du bassin entre eux, par l'articulation sacro iliaque essentiellement. La mobilité maternelle est le meilleur gage d'adaptation, une position unique étant à priori moins adéquate. On peut encore souligner ici l'intérêt du ballon qui entraîne un mouvement du bassin quasi automatique, sans aucune difficulté pour la mère. Les différentes phases de l'expulsion L'engagement Lever les obstacles mécaniques Le principal est l'hyper lordose maternelle. C'est ce qu'a développé le professeur ROSA en précisant la position des fémurs par rapport au rachis. En effet, dès que l'angle fémur-rachis est inférieur à 90°, il n'y a plus de lordose. Si la femme est debout, il ne sera pas facile, sans appuis, de garder une bonne position. Si la femme est en décubitus dorsal, jambes allongées, la cambrure est encore présente et des accessoires seront nécessaires (coussins sous les genoux par exemple) pour lui permettre une détente totale en rétroversion du bassin. En décubitus latéral, il faut des supports adaptés pour que sa cuisse supérieure soit bien remontée sans coincer le ventre. Si elle utilise les étriers, elle doit être très descendue sur la table.(fig.1)  Fig. 1La position gynécologique, par la position même de la plupart des étriers entraîne une lordose et crée un blocage au niveau du promontoire.(Fig. 2) On comprend la difficulté pour la femme d'improviser les adaptations, alors que le mobilier qui lui est offert ne peut répondre à cette règle simple sans aménagements parfois très empiriques (par exemple mettre les gouttières à l'envers, placer la femme les fesses dans le vide...  Fig. 2 - Position gynécologique, angle tronc.cuisse supérieur à 90°. Cambrure. S'assurer que le sacrum n'est pas en nutation Le deuxième élément important serait de s'assurer de la bonne position du sacrum, qui doit être, lors de l'engagement, en contre- nutation. Ce type d'examen du bassin et de la statique est rarement fait aujourd'hui. Un sacrum en nutation entraîne généralement dès la grossesse et lors du travail des douleurs sacro-iliaques qui amenaient les femmes à privilégier les positions antalgiques de type quatre pattes. L'analgésie peut masquer le problème, qui demeure néanmoins au niveau mécanique. Un repérage dans le pré partum permet d'envisager des traitements ostéopathiques. Les manoeuvres connues de contre nutation au cours du travail sont assez complexes à mettre en oeuvre, puisqu'il faut assurer la fixité du sacrum par rapport à une mobilisation des iliaques, ou réciproquement.. Obliquer le bassin L'enfant s'engageant en oblique, il est important de posturer le détroit supérieur de telle sorte qu'il y ait concordance avec l'axe d'engagement. Il est donc préférable de permettre des postures asymétriques; lesquelles étant d'ailleurs souvent prises spontanément par les femmes qui " ouvrent plus une jambe, soulèvent plus un genou , etc. " Propositions En fonction de ce qui a été dit plus haut, on peut combiner les effets de la pesanteur et les postures délordosantes, par exemple dans les accroupis, dans les postures debout ou en appui contre un mur ou contre le père ou une jambe remontée (un pied en appui par exemple sur un tabouret, etc.) Une asymétrie est possible dans l'ouverture des hanches et le balancement du bassin, dès lors que le bassin est libre. On peut aussi être assise sur la table d'accouchement, ou sur une chaise, à condition d'être en étirement, soit penchée en avant soit plus verticale, sans tassement. Dans tous les cas, l'angle fémur-rachis doit être inférieur à 90°. (Fig. 3)  Fig. 3Les postures quatre pattes (ou équivalent) sont aussi de très bonnes positions pour l'engagement, si on respecte l'angle fémur rachis inférieur à 90 ° Le décubitus latéral, une cuisse bien remontée afin d'assurer la délordose, est une position intéressante par l'asymétrie. On pourra placer les deux gouttières afin de permettre une mobilité des hanches (adduction ou abduction des fémurs). Fig. 4  Fig. 4Importance de l'étirement Il permet une respiration abdominale, qui seule assure la détente et la vascularisation de l'utérus et du petit bassin. A l'expiration l'utérus est plaqué contre la colonne, centré, ce qui améliore l'axe d'engagement et de descente. L'utérus est stimulé et les résultantes de pression sont bien dirigées, sans perte d'énergie.(Fig. 5)  Fig. 5La descente C'est souvent là que les discordances mécaniques sont les plus évidentes, et les plus faciles à corriger. Il faut favoriser la progression foetale vers le bas et l'arrière. Lever les obstacles Deux positions sont à éviter: le décubitus dorsal et la position assise tassée. En effet, ces deux positions n'aident pas l'utérus à diriger le bébé, et bloquent le sacrum. Or il est important que la poussée du foetus dans l'excavation fasse nuter le sacrum, ce qui agrandit les dimensions du détroit moyen, à la fois dans le diamètre antéro-postérieur et le diamètre transverse, puisque les épines sciatiques vont s'écarter lors de la nutation. Importance de la rotation des fémurs Il est important de noter que la position des fémurs (ou du bassin) influence l'écartement des épines sciatiques: La rotation externe des fémurs (ou rétroversion active du bassin) rapproche les ischions et donc les épines La rotation interne des fémurs, (ou l'anté version dynamique du bassin) écarte ischions et épines sciatiques. Rôle néfaste de la position gynécologique La position gynécologique, avec abduction rotation externe des fémurs est un obstacle à la descente d'un triple point de vue: la pesanteur n'est pas utilisée, le sacrum est bloqué les épines sont rapprochées Or il est très rare d'attendre que les épines soient franchies pour mettre la femme en position. La descente pose donc souvent un problème, car elle parait trop lente. D'autant que le réflexe expulsif, principale et incomparable force ne sera pas au rendez-vous. Favoriser le réflexe expulsif Plus les ischions sont rapprochés, moins le transverse périnéal est étiré, moins on aura de réflexe expulsif, car le périnée ne sera pas sollicité. La position la plus remarquable pour favoriser ce réflexe est la position accroupie, fémurs parallèles, et non en rotation externe ( ce qui ferme le périnée postérieur). On sera donc tenté, pour activer la descente, de faire une poussée volontaire. Dans ce cas, le réflexe expulsif ne surviendra pas, il sera " déconnecté ". On a donc un deuxième cercle vicieux: mauvaise position, mauvaise progression, pas de réflexe, poussée volontaire, pas de réflexe... On connaît les dégâts sur le périnée, et en particulier sur le sphincter anal de ces poussées violentes et prolongées. En tout état de cause l'étirement périnéal entraîne sa contraction par réflexe myotatique, ce qui augmente les résistances et conduit à une épisiotomie ou une déchirure. Propositions La solution la plus simple sur une table d'accouchement, est de laisser la femme assise penchée en avant le plus longtemps possible, puis de la posturer en décubitus latéral jusqu'au dégagement. Ceci correspond à la position dite "anglaise", qui permet une bonne mobilité du bassin, jusqu'au dernier moment. Si la femme ne supporte pas la position assise penchée en avant, on peut la laisser en décubitus latéral, mais ne pas la laisser assise tassée. Intérêt des positions asymétriques Lors de la descente, la rotation sera facilitée par la pression sur l'utérus (obliques abdominaux, psoas), mais surtout par la différence de tension des releveurs droits et gauche dans les postures asymétriques. Les problèmes d'asynclitisme seront améliorés par les mouvements asymétriques alternatifs, souvent spontanés. On peut noter à ce sujet l'intérêt du ballon qui induit une grande mobilité du bassin. La poussée Idéalement elle est totalement réflexe, la femme n'ayant rien à apprendre, rien à gérer. " Ca pousse " avec une puissance inégalable. C'est un moment extraordinaire, où la douleur devient souvent secondaire. Dans le cas ou ce réflexe ferait défaut (péridurale fortement dosée, poussée volontaire trop précoce), il faudrait essayer de s'en rapprocher, au lieu de faire l'inverse. Il faut serrer fortement les abdominaux de ceinture par-dessus l'utérus, et non pousser le diaphragme vers le bas et faire sauter la ceinture. Cette dernière technique est prolabante, très violente pour le système ligamentaire et pour le périnée qui se recontracte. Il faut souvent pousser longtemps et très fortement, rajouter parfois de l'expression... Au contraire dans le réflexe, le diaphragme est refoulé vers le haut, ce qui détend le périnée. (Fig. 6)  Fig. 6Propositions Faire descendre le bébé par la mobilisation et non par des efforts expulsifs. Aménager la position gynécologique pour ouvrir le périnée et permettre le serrage des abdominaux profonds : cuisses hyperfléchies sur l'abdomen, mains repoussant les genoux, coudes remontés, tête en appui sur l'oreiller et surtout pas relevée... (Fig. 7)  Fig. 7Pousser sur le serrage abdominal, en expiration freinée. Intérêt des positions en suspension S'il est intéressant d'utiliser la pesanteur pour faire descendre le bébé, il est parfois trop violent de pousser dans une position verticale, en raison de la pression exercée sur le périnée. De plus, le maintien d'une position verticale, surtout avec appui (siège d'accouchement par exemple) favorise les oedèmes périnéaux et un étirement périnéal qui n'est pas compatible avec sa détente. C'est pourquoi l'iconographie ancienne montre que le dégagement se faisait presque toujours en position soit soutenue, soit suspendue, soit repoussée (les bras repoussant les cuisses ou des appuis), afin d'alléger le périnée, de permettre son ouverture vers l'intérieur et non vers l'extérieur. En effet, dans la suspension, le diaphragme remonte, les abdominaux profonds se resserrent (les grands droits s'allongent), le périnée est libre et aspiré vers le haut. Il peut paraître difficile de réaliser des suspensions sur les tables d'accouchement traditionnelles. Les plus récentes en proposent. Il est toujours possible d'utiliser un drap et un aide qui, debout derrière la table permettent à la mère de s'accrocher et de se laisser suspendre. (Fig. 8)  Fig. 8Le dégagement Il pourrait en réalité se faire dans les positions de descente, puisque le coccyx est libre et que c'est le seul élément qui va bouger spécifiquement à cette étape. Pour des raisons psychologiques, les mères préfèrent souvent ramener le bébé vers elle à ce moment là et donc rétroverser le bassin. La rotation externe des fémurs va alors refermer le périnée postérieur et ramener l'enfant vers le périnée antérieur. On peut donc reprendre, au tout dernier moment la position gynécologique aménagée, cuisses hyper fléchies sur le ventre, bassin légèrement surélevé, pour ouvrir le périnée devant le bébé. Les présentations postérieures La rotation sera bien évidemment plus difficile en décubitus dorsal. Ces présentations entraînent souvent des douleurs sacro-iliaques au cours du travail, et la recherche de positions antalgiques est très cohérente avec la mécanique : les femmes se posturent naturellement à quatre pattes, ou dans des équivalents quatre pattes, afin de mettre le ventre dans le vide, ce qui permet à la pesanteur d'entraîner le dos du bébé vers l'avant. Certaines disent que les positions de la grossesse peuvent aider à un meilleur positionnement de l'enfant Au cours de l'accouchement, on utilisera les positions penchées en avant, ou le décubitus latéral. (Fig. 9)  Fig. 9A ce propos on est souvent tenté de proposer d'emblée à la mère de s'allonger du côté opposé à la présentation. Cela est parfois mal toléré par la parturiente (l'utérus tire trop sur les ligaments, en raison du vide relatif du côté opposé), ou par le bébé. On est donc parfois amené à proposer de coucher la maman presque sur le ventre, de façon à repousser le dos du bébé vers le centre, par appui sur la table ou sur un coussin. Ce n'est que progressivement qu'on pourra passer de l'autre côté, avec un coussin pour combler le vide . Les postures de torsion, par exemple assise penchée en avant, accrochée au cou du père lui-même placé sur le côté, favorisent les rotations. Il y a en effet cohérence et continuité entre les abdominaux obliques, les psoas et l'hémi vagin qui entraînent le bébé dans un toboggan tournant. Evaluation Il y a encore trop peu d'expériences de mobilité en salle d'accouchement classique pour avoir des méta analyses comparant statistiquement les accouchements statiques et dynamiques. Les premières études sont encourageantes (Flers, Dinan, Paimpol), et bien d'autres sites qui constatent l'intérêt de la mobilité du point de vue de la durée totale de l'accouchement et surtout de la poussée, de l'utilisation moindre des manoeuvres d'extraction. On peut raisonnablement penser que le développement des péridurales ambulatoires, va permettre d'évaluer l'intérêt de la mobilité, toutes choses égales par ailleurs. L'impact sur le périnée et la statique pelvienne devront aussi être analysés. Plus difficile sera l'appréciation de l'impact sur la relation mère enfant, père mère enfant. On peut imaginer qu'une plus grande participation des couples à la mise au monde de leur enfant ne peut qu'être positive (surtout s'il ne s'agit pas de choisir entre souffrir ou ne rien sentir et être totalement dirigée). La pratique de ces propositions ne fait prendre aucun risque quant à la surveillance . Il est toujours possible de revenir au schéma traditionnel en quelques secondes. Cela ne représente pas d'investissement particulier, même si une conception plus dynamique des salles de naissance est souhaitable. La seule difficulté réside dans la motivation des femmes, des couples, et des équipes, pour qui cela demande sans doute plus de disponibilité et d'écoute. Mais peut être l'enjeu en vaut-il l'effort? · Bibliographie J Barrault, Calman Lévy : histoire de la naissance à travers le monde, éditions plume 175p D Cabrol B Carbonne, Plucidarme C Rouxel Dystocie dynamique Encyclopédie médico chirurgicale 5-064-A-10 Collectif d'auteurs : corps de mère, corps d'enfant : les cahiers du nouveau né n°4 Editions Stock, paris 1990 Les dossiers de l'obstétrique : Les positions d'accouchement en question" n°232, Octobre 1995 ; M.Dumont et P. Morel : histoire de l'obstétrique et de la gynécologie, Editions Simep, Lyon 1968 R W FELKIN :l'obstétricia in Africa alla fine del 1800, Editions Janssen P de la Fuente , J.M Hernandez Garcia, V. Martinez, Evolution de l'équilibre acido-basique selon le type d'expulsion in Journal Gynécologique Obstétrical, biologie reproductive, n°13, 1984 de Gasquet Bernadette : L'incontinence urinaire d'effort chez les multigestes ; Thése pour le doctorat en médecine, Paris 1993 de Gasquet Bernadette, Bien être et maternité, Editions Implexe 1996 J. Lanzac,G;Body, pratique de l'accouchement, Simep, 1988 M.Odent Genèse de l'homme écologique Epi 1979 M.Paciornik: Apprenez l'accouchement accroupi .Favre Lausanne,1981 C.E.Tourne : Mécanique obstétricale. Gynéco. Obs. 1985 Masson Paris MOTS-CLES : Installation - Postures - Travail - Déambulation - Expulsion - Engagement - Descente - Poussée - Dégagement Journées Pyrénéennes de Gynécologie - Tarbes - 6 & 7 octobre 2000 Source Date de création : 12/08/2006 : 10:48 Réactions à cet article
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sans péri... tout ça ds un hopital public du 94 où la physiologie de la naissance est respectée ! 
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